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醫改的癥結在哪里?

徐實博士 · 2019-06-14 · 來源:風聞社區
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只要“醫療市場化、醫院永動機”的錯誤思想繼續放毒,醫療改革就永遠走不出死胡同,普通群眾和醫務人員的煎熬還會年復一年地持續下去。

  6月13日,國家衛健委等十部委發布《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》。一石激起千層浪,該文件立即引發社會廣泛關注。《意見》的具體內容,恰恰印證了筆者先前的判斷——對于醫療改革的基本原則和方向,決策層的思維是非常混亂的。這份《意見》可謂混亂之集大成者。

  《意見》第一條規定:“拓展社會辦醫空間。落實十三五期間醫療服務體系規劃要求,嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間。各地在新增或調整醫療衛生資源時,要首先考慮由社會力量舉辦或運營有關醫療機構。”

  “為社會辦醫留足發展空間”本身沒問題,但是出于這個目的而“嚴格控制公立醫院數量和規模”,純屬“神邏輯”。這就好比在馬拉松比賽中,有個運動員跑得不快,而后裁判員說:“把跑在前面的運動員打折一條腿,為后面的運動員留足進步空間”。中國私營醫院整體水平不高,并不是遭受公立醫院“迫害”的結果,而與其自身發展模式有關。通過限制公立醫院的發展,為私營醫院“留足發展空間”,站在人民群眾的立場上看,簡直就是驅羊入虎口。

  我國公立醫院的數量和規模難道過剩了嗎?如果沒有過剩,那為什么要控制?附圖是上海市兒童醫院掛號大廳早晨7:45的實拍場景。這只是全國1300多家三甲醫院的一個縮影罷了。放在全國范圍內來看,我國公立醫院的建設水平,顯著低于人民群眾對于醫療服務的實際需求。由于長期以來,政府對醫療資源的投入不足,大量基層醫院的醫務人員素質和硬件水平偏低,缺乏安全感的群眾不得不涌入大型醫院尋求幫助。假如高度可靠的醫療資源并不稀缺,誰愿意忍受“排隊3小時、看病5分鐘”的煎熬?

  

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  上海市兒童醫院早晨7:45的壯觀場景。一邊是公立醫院人滿為患,另一邊卻要“嚴格控制公立醫院數量與規模”。大家評評理,這合適嗎?

  醫療改革的口號喊了這么多年,可是群眾的意見卻越來越大。綱舉才能目張,如果基本原則和方向出現了錯誤,光探討操作方法解決不了問題。直到現在,某些決策者仍然抱有“永動機”的幻想——既要馬兒跑,又要馬兒不吃草。既要讓公立醫院看起來“高大上”,又不肯增加財政投入。我國絕大多數公立醫院所獲得的差額財政撥款,還不到正常開支的20%。

  我們不妨用“解剖麻雀”的方式,研究一個有代表性的案例。唐山市傳染病醫院是唐山市醫療保險十佳定點醫院之一,城鎮居民定點醫院,新型農村合作醫療定點單位。該醫院是二甲醫院,在地方上有一定影響力;2018年唐山市人均GDP為87856元【1】,超過全國水平64643元【2】。那么大致來說,該醫院的經營狀況,在我國中等水平公立醫院中,應該有一定的代表意義。接下來我們看一下唐山市傳染病醫院2019年度的預算【3】:

  

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  仔細一看,這家醫院可真不容易。作為非營利性醫院,這個預算編制僅是為了維持收支平衡,并無結余。為了維持醫院的運作,年度預算為8586.83萬元,其中上級財政撥款收入為111.70萬元,估計夠交水電費就不錯了;其余8475.13萬元需要醫院從日常經營中自己掙出來。

  差額撥款水平偏低的政策設計,直接造就了兩方面的問題:

  1)強迫公立醫院設法營利,導致產生過度醫療的利益動機。最典型的例子就是抗生素的濫用,以及亂開沒有確切療效的中成藥。過度醫療導致醫患關系惡化,醫療矛盾層出不窮。正如北京大學長期研究醫療政策的李玲教授所說“醫療是一個市場幾乎完全失靈的領域,甚至可以說所有的市場手段在醫療領域都是起的反作用。如果將醫院當商場,將醫生當商人,過度醫療就無法控制,結果就是醫療費用一路上漲,老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫療領域,政府應該承擔責任。不能放任逐利的機制興風作浪,否則老百姓蒙受損失,政府也會遭遇極大的困境。”【4】

  2)公立醫院為了維持賬面盈利,既控制醫務人員的收入,又極大地增加醫務人員的勞動強度,導致醫務人員的勞動價值被嚴重低估。這已經嚴重影響到了醫務人員的身心健康,以致許多醫務人員并不希望自己的孩子學醫。近年來,我國省屬院校整體上生源質量明顯下滑,尤其是西南、華南地區的院校,生源質量下降率均超過50%。省屬院校作為最主要的臨床醫學人才培養單位,其生源質量下降會對醫學事業的發展造成不良影響【5】。

  慶父不死,魯難未已。只要“醫療市場化、醫院永動機”的錯誤思想繼續放毒,醫療改革就永遠走不出死胡同,普通群眾和醫務人員的煎熬還會年復一年地持續下去。

  有人說,對于社會辦醫不應該悲觀,既然美國可以有非常好的私營醫院,中國為什么不能有很好的私營醫院呢?這種想法有些過于浪漫。私營醫院理論上可以搞好,但是中國的私營醫院整體上口碑不高,卻是不爭的事實。究其原因,我國的醫療環境亂象叢生,并沒有形成優勝劣汰機制;恰恰相反,劣幣淘汰良幣倒是很常見。莆田系醫院的發展壯大就很有代表意義。

  近日,甘肅臨夏市公安局發布通告,稱近期積極開展掃黑除惡專項斗爭,偵破了當地6家醫院涉嫌違法犯罪案件,刑拘犯罪嫌疑人25名【2】。該通告還向社會公開征集這些醫院的犯罪線索,并已收到600多人舉報。這6家被打擊醫院中,5家法人代表為福建省莆田市人。這不能解釋為偶然吧?

  

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  2016年的“魏則西事件”爆出了莆田系承包部隊醫院科室、進行醫療詐騙的惡行。一時間莆田系醫院成為眾目矢地,政府在輿論的倒逼下不得不出手整治醫療服務。然而,私人資本的力量極為強大,明修棧道,暗渡陳倉。這不,短短兩三年過后,還沒等魏則西的墳頭長草,百度就把堅持原則、推動企業轉型的陸奇打發走了,而后散發著濃濃銅臭味的醫療廣告、競價排名卷土重來。早在2014年,莆田系醫院給百度帶來的廣告收入就高達100億元,百度哪里舍得與這位“干爹”劃清界限啊?仗著國內最大的搜索引擎為其保駕護航,莆田系醫院得以繼續大嚼人血饅頭。

  更可怕的是,莆田系醫院的“砸錢公關”獲得了實實在在的收益。稍加留意就會發現,普通群眾大多首選公立醫院就醫,而各大媒體上卻充斥著“社會辦醫好”的論調,與普通群眾的偏好形成強烈反差。這些論調當然不是憑空冒出來的,背后都是莆田系醫院的公關費在起作用。謊言重復了一千遍,影響力竟然超越了真理。《意見》第十條規定:“引導和規范社會力量通過多種形式參與公立醫院改制重組,完善改制重組過程中涉及的資產招拍掛、人員身份轉換、無形資產評估等配套政策。”——好嘛,公立醫院不僅要控制規模,還要轉讓出去一批,這樣才不致擋住莆田系醫院吃人血饅頭發家致富的道路。

  也有人說,醫療改革的方案是經過專家論證的,應該是經過深思熟慮的吧?這類想法真是“Too simple, sometimes Naive”. 這年頭,所謂“專家”的話能當真嗎?現在的社會環境,可不像改革開放之初那么單純。改革開放之初的專家都是正經人,一是深受黨的教育、有政治覺悟,二是真的站在大局上看問題,心系國計民生,無關個人私利。薛暮橋、孫冶方這些真正的專家,其水平和境界都令后來人由衷欽佩。而現在許多所謂“專家”沒有任何原則,誰給錢就給誰站臺。領到好處費的“專家”出席諸多研討會、座談會,所做的不是探討客觀事實,而是為私人資本謀取最大化的利益。現如今,諸多知名高校的文科專業,以及社科院系統,已經淪為這種斯文敗類的集散地。

  真話太少,以致真話很容易被輿論場上的謊言所淹沒。醫療市場化只對私人資本有好處,對人民群眾的切身利益沒什么好處。“限制發展公立醫院、為社會辦醫留足空間”這種想法,根本上就是錯誤的。公立醫院和私營醫院之間的關系,不是“此消彼長”,而是“各行其是”——公立醫院和私營醫院應該面向不同的對象群體,提供差異化的醫療服務。

  要認清一個基本事實:病人并不是一個均一度很高的群體,不同階層、不同收入水平的人都有可能成為病人。不同病人對于醫療服務的需求是不一樣的。高收入的病人可能特別在乎醫療環境的舒適程度,在新三板上市的喜喜母嬰、喜之家、福座母嬰這幾家連鎖月子中心,滿足的就是這類需求。而中低收入的病人更多在乎的是如何在家庭不破產的前提下活命,也就是電影《我不是藥神》反映的狀況。眾口難調,同一種醫療服務,不可能滿足所有人的期待。正因為如此,差異化的醫療服務才是必要的。

  公立醫院提供的醫療服務,應當側重于較高的性能價格比,以可控的成本滿足群眾的基本醫療需求,讓他們有尊嚴地活下去。我國公立醫院的普外科服務,收費還不到美國醫院的一個零頭,絕對是業界良心。如果有病人情愿花更多的錢、享受更高端、更舒適的醫療服務,大可去私營醫院尋找解決方案——例如,業內有些名氣的何氏眼科、拜博口腔就屬于這種性質的私營醫院。此外,私營醫院有可能應用特殊的治療方法解決特定難題,例如,專攻半相合骨髓移植的道培醫院,為中國工程院院士陸道培開發的技術開枝散葉。在這些領域,私營醫院填補了公立醫院尚未覆蓋的一些空白,這樣的社會辦醫才是有益的。

  鼓勵社會辦醫,根本目的是增加醫療服務供給的總量。從這個意義上說,國家應當鼓勵私營醫院“另起爐灶”,從投資蓋樓、購買設備到培訓隊伍的實事,都會增加醫療服務供給的總量,做得越多越好。然而,公立醫院少提供公共服務、直接把蛋糕讓給私營醫院,或者放任私營醫院用挖人、收購的方式挖公立醫院的墻角,都不會增加醫療服務供給的總量,也就不可能改善醫療領域供需矛盾的問題。

  為什么私營醫院只能成為公立醫院體系的補充?原因很簡單:私營醫院是按照市場規律辦事的,市場規律并不在乎公平,實際操作中執行的是價格歧視。私營醫院出于營利的目的,首先在乎的是“高凈值人群”,即有強大支付能力的病人。缺乏強大支付能力的老弱病殘,客觀上最需要醫療服務,而主觀上最不受到私營醫院的待見,這就形成了社會需求與經濟規律的矛盾。既然老弱病殘的社會需求客觀存在,那就必須由公立醫院出于人道主義來解決這些問題,以可控的成本滿足群眾的基本醫療需求,讓他們有尊嚴地活下去。

  中國醫療改革真正有價值的方向,反而被忽視了。當務之急,其實是做好以下幾件事情:

  1)大幅度增加對公立醫院的財政撥款。如差額撥款比例達到35%(1985年的比例水平),則公立醫院不至于產生難以抑制的營利沖動,醫務人員的待遇也會回歸合理水平。

  2)加強對醫療機構的整治,樹立健康的行業秩序。私營醫院整體上口碑不佳,根子在于低水平近親繁殖,劣幣驅逐良幣。莆田系醫院靠虛假宣傳和訛詐牟取暴利,形成了行業內極為惡劣的示范效應。若不除此毒瘤,普通百姓將視私營醫院如畏途,“社會辦醫”的市場空間如何擴大?反過來說,如果能夠實現優勝劣汰,“社會辦醫”自會提升到一個前所未有的新高度。

  3)切實提高醫務人員的待遇和社會地位。唯有如此,才能吸引高素質人才從醫,充實基層醫院,從根本上改變群眾的就醫流向。試想一下,讓一群高考過不了重點線、大學專業課經常翹課的人,漫不經心地給你開診斷書,你心里慌不慌?唯有改變政策導向,重塑醫療領域的利益格局和分配方式,才能扭轉醫科院校生源水平下降這種危險的趨勢。

  總為浮云能蔽日,長安不見使人愁!

  參考文獻:

  【1】維基百科:https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/唐山市

  【2】維基百科:https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/中國省級行政區人均地區生產總值列表

  【3】http://www.crbyy.com/yjs.html

  【4】搜狐網:https://m.sohu.com/a/249494555_100092991/?pvid=000115_3w_a

  【5】中國衛生政策研究:http://journal.healthpolicy.cn/html/20180212.htm

  搜狐網:https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a

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